Coordination de transplantation


Les transplantations d'organes se font en général dans les grands centres hospitaliers, le plus souvent universitaires. En effet, cette activité demande la disponibilité d'un grand nombre de médecins spécialistes... réanimateurs, anesthésistes et chirurgiens sans compter les cardiologues, pneumologues, néphrologues, hépatologues, immunologues, etc. Le centre doit aussi être capable de mettre à disposition les laboratoires de biologie, les salles d'opération et le personnel indispensable à leur fonctionnement..., et tout cela, sans programmation à moyen ou long terme puisque la plupart des transplantations se font à partir de donneurs décédés (en mort cérébrale!) ..., et donc à n'importe quelle heure du jour et de la nuit !

Les coordinateurs de transplantation ont essentiellement deux missions :

Sensibilisation et formation continue au don d'organes

La sensibilisation du personnel soignant (USI, neurologie) au don d'organes est une démarche fondamentale, car ce sont en définitive ces équipes qui doivent penser à l'éventualité du prélèvement d'organes dès le diagnostic de mort cérébrale et ensuite modifier leur attitude de soignant: il ne s'agit plus de tenter de sauver une vie, il s'agit d'assurer à une personne en mort cérébrale les soins les plus rigoureux pour préserver la qualité des organes qui pourraient être transplantés ... il faut donc soigner une personne en pensant à tous ceux qui verront leur vie sauvée ou améliorée par le don des différents organes devenus disponibles.

Si récemment encore le donneur idéal était jeune et en bonne santé à l'exception bien sûr de dommages irréversibles au cerveau parce qu'il était le plus souvent victime d'un accident de circulation, force est de constater que ce donneur idéal est devenu rare.

Les techniques de prévention routière (réduction de la vitesse maximale autorisée, conception des véhicules, utilisation obligatoire de la ceinture de sécurité, port du casque obligatoire pour les motards, mais aussi dans certains pays pour les cyclistes) ont réduit la mortalité routière.

D'autre part, l'espérance de vie globale de la population des pays occidentaux s'est élevée grâce à une médecine plus performante, mais aussi, dans une certaine mesure, grâce aux modifications de style de vie (alimentation plus saine, lutte contre la sédentarité). Cette médecine plus performante crée aussi une demande plus forte en organes à transplanter ... les listes d'attente s'allongent!

Ces changements ont induit au cours des années 1990 deux modifications fondamentales dans l'activité de transplantation : la généralisation du multiprélèvement et l'acceptation de donneurs plus âgés, voire marginaux.

Le multiprélèvement

Il est actuellement possible de prélever chez un même patient le cœur, un ou deux poumons, les deux reins, le foie, le pancréas et même les intestins et, théoriquement, de transplanter ces organes chez 6 à 8 receveurs différents dans des centres de transplantation différents. De plus, des tissus non vascularisés (cornée, os, peau, etc.) peuvent également être prélevés pour aider encore d'autres patients.

Donneurs âgés

L'utilisation de donneurs plus âgés ou de donneurs autrefois récusés parce que présentant des maladies comme le diabète, l'hypertension ou autres problèmes de santé est devenue habituelle. Les organes des donneurs âgés sont plus volontiers greffés chez des receveurs eux-mêmes âgés. C'est ainsi que des cœurs de donneurs de 60 ans, des foies et des reins de donneurs de 70 ans et plus sont actuellement transplantés moyennant quelques examens complémentaires pour s'assurer, si possible, de leur bonne fonction.

Donneurs marginaux

Les donneurs "marginaux" sont par exemple ceux qui ont subi une anoxie relativement longue avant réanimation ou ont dû bénéficier de quantités importantes de drogues (vasopresseurs!) pour entretenir un débit cardiaque et une perfusion suffisante des organes. Certains centres accepteront des organes de donneurs marginaux quand il y a urgence pour sauver une vie !

Sensibilisation permanente

Tous ces efforts pour augmenter le pool d'organes disponibles, s'ils réduisent quelque peu la différence entre offre et demande, ne parviennent pas à satisfaire l'ensemble de la demande dans les pays occidentaux. Un énorme effort de sensibilisation du public, mais aussi des équipes soignantes de soins intensifs doit encore être réalisé pour optimaliser l'utilisation des organes rendus disponibles par la mort cérébrale. Les coordinateurs de transplantation sont souvent impliqués dans la dynamique d'association luttant en faveur du don d'organes.

Formation permanente

L'évolution des critères d'éligibilité au don d'organes nécessite une information permanente des équipes soignantes non seulement dans l'hôpital où se pratiquent les transplantations, mais aussi dans les hôpitaux périphériques qui entretiennent des relations privilégiées avec l'hôpital universitaire. Les bonnes relations avec les hôpitaux du réseau font donc partie du travail des coordinateurs de transplantation.

Une fois la mort cérébrale diagnostiquée sur base de critères cliniques, mais aussi d'examens comme l'électroencéphalogramme (EEG), le doppler cérébral ou l'angiographie cérébrale), le travail des soignants doit donc se poursuivre jusqu'à la montée du patient en salle d'opération. Ce personnel, tout comme les familles des donneurs et des receveurs potentiels doivent être assurés que le donneur sera traité avec dignité et respect.

top

La coordination mise en place lors d'un prélèvement

Les prélèvements d'organes et les transplantations doivent s'effectuer en un minimum de temps. Avant le prélèvement, le patient en mort cérébrale est souvent instable sur le plan hémodynamique (débit cardiaque instable, chute de tension, etc.) ce qui peut détériorer la qualité des organes à prélever. Les organes une fois prélevés doivent être greffés chez le receveur dans un délai variable selon les organes. Ainsi, un cœur doit idéalement être à nouveau perfusé dans les ± 4 heures alors qu'un rein peut supporter une ischémie (absence de perfusion et donc d'alimentation en oxygène!) de ± 48 heures. Quelles sont les différentes étapes ?

L'identification d'un donneur potentiel

Une personne se trouve à l'hôpital en état de mort cérébrale. Les coordinateurs de transplantation ou les médecins en charge du patient consultent le registre national pour voir s'il n'y a pas d'opposition expresse du patient au don d'organes. S'il n'y en a pas, les médecins procèdent à une série d'analyse afin de vérifier que le donneur potentiel n'a pas de maladie transmissible (hépatite, sida, etc.).

L'évaluation des organes

S'il n'existe aucune contre-indication pour la donation, on évalue les organes (échographie, radiographie du thorax, gazométrie sanguine, etc.) afin de s'assurer de leur bon fonctionnement. Ceci est d'autant plus important que le donneur potentiel est âgé (plus de 50 ans) ou marginal. Chez un donneur potentiel de plus de 50 ans, on réalisera par exemple une coronarographie (examen des artères nourricières du cœur). Les poumons sont particulièrement fragiles et ne doivent pas avoir subi de contusions importantes et ne pas être infectés ! Les organes qui pourront être prélevés sont ainsi répertoriés.

La confirmation de la mort cérébrale

Un nouvel électroencéphalogramme est réalisé (par des médecins qui n'interviendront pas dans la transplantation) afin de confirmer la mort cérébrale. La respiration du donneur potentiel est totalement dépendante du respirateur et sa circulation sanguine est maintenue et stabilisée à l'aide de drogues puissantes.

L'entretien avec la famille

S'il n'y a pas d'opposition expresse enregistrée au registre national et qu'un ou plusieurs organes peuvent être prélevés pour transplantation, un médecin de l'unité de soins intensifs informe la famille de l'intention de prélever et lui donne ainsi l'occasion d'exprimer soit le refus du don du défunt soit son propre refus de tout prélèvement (cf. article 10, &4 de la loi belge sur le prélèvement et la transplantation d'organes !).

Certains pensent qu'idéalement, le médecin intervenant auprès de la famille ne devrait pas avoir été impliqué directement dans les soins du patient avant le diagnostic de mort cérébrale afin d'écarter toute suspicion d'arrêt prématuré des soins au patient en faveur du processus de prélèvement d'organes. D'autres, au contraire, pensent que les relations privilégiées établies avec la famille avant le diagnostic de mort cérébrale favorisent ce contact délicat avec la famille du donneur potentiel.

Certains pays (USA, Espagne) et chez nous certains centres assurent une formation à ce contact difficile avec la famille pour favoriser le processus !

S'il n'y a pas d'opposition au don d'organes, les coordinateurs de transplantation transmettent à Eurotransplant les informations cliniques (âge, poids, taille, circonstances du décès, analyses sanguines, examens réalisés) utiles à l'attribution des organes.

Le choix du receveur

Le choix du receveur s'effectue en fonction de critères médicaux très précis, comme la compatibilité des organes (taille, poids), le groupe sanguin (ABO) mais aussi la durée d'inscription sur la liste d'attente, le degré d'urgence et la proximité géographique. Tout donneur potentiel en Belgique sera d'abord proposé à un centre de transplantation belge sauf s'il existe une demande urgente dans un autre pays (critères très stricts et régulièrement réévalués) sur les listes d'Eurotransplant. Le centre évalue la qualité des organes en fonction des informations transmises, demande éventuellement des informations complémentaires pour prendre une décision finale. S'il récuse l'offre, celle-ci est transmise à un second centre préalablement informé d'une offre possible ?

L'arrivée de l'équipe chirurgicale

En général, le centre qui accepte le don envoie une équipe pour le prélèvement. On peut ainsi retrouver 3 équipes de prélèvement venant de centres parfois très éloignés autour d'un même donneur... ce qui en est représente un réel challenge pour les coordinateurs des différents centres. L'arrivée et le travail de ces différentes équipes doivent être idéalement synchronisés avec les disponibilités locales (lieu du prélèvement) en anesthésiste et personnel de salle d'opération. On peut imaginer le nombre de coups de téléphone en français, néerlandais, anglais...

Les centres de transplantation ont chacun leurs habitudes ! Les chirurgiens qui prélèvent le greffon peuvent aussi implanter le greffon chez le receveur alors préparé par d'autres chirurgiens de l'équipe. Inversement, certaines équipes préfèrent confier le prélèvement à l'un des leurs tandis que la préparation du receveur et l'implantation du greffon sont assurées par le même chirurgien.

L'augmentation du nombre de centres de transplantation et de l'expertise de ceux-ci modifieront probablement l'organisation de ces prélèvements... déjà dans certains centres des USA, le prélèvement des organes est réalisé par une équipe locale de chirurgiens et les organes sont envoyés vers les centres receveurs: cette politique réduit les difficultés de coordination et les frais de déplacement !

Le prélèvement et la dernière évaluation

Une dernière évaluation de l'organe peut avoir lieu juste avant le prélèvement :

Un multiprélèvement d'organes doit évidemment se faire dans une séquence bien définie et les besoins et habitudes de chaque équipe peuvent entrer en compétition. Quand le cœur et les poumons sont destinés à des receveurs différents, il peut y avoir compétition pour la longueur des moignons d'artères pulmonaires par exemple. De même, il peut y avoir compétition pour le moignon de la veine cave inférieure entre le chirurgien qui prélève le cœur et celui qui prélève le foie! Une bonne entente entre les équipes est donc importante ... mais pas toujours évidente! L'organe prélevé est conservé dans une solution spéciale à une température de ±4°C pour le transport vers le centre où se fera la transplantation.

Le refroidissement du greffon à ± 4 °C réduit très nettement le métabolisme... mais ne l'arrête pas totalement. Le temps d'ischémie froide supportée diffère selon les organes, mais la récupération sera d'autant meilleure que ce temps d'ischémie froide est court.

Un chirurgien local assurera après les divers prélèvements la fermeture du thorax et de l'abdomen avec l'attention nécessaire au respect du donneur et de sa famille.

La préparation du patient receveur

Il s'agit ensuite pour le coordinateur de synchroniser l'extraction de l'organe malade chez le receveur avec l'arrivée du greffon. Le coordinateur doit donc évaluer le temps nécessaire au prélèvement du greffon et au voyage de retour et téléphoner dans la salle d'opération ou se fera la transplantation pour donner le feu vert au prélèvement de l'organe malade. Si la synchronisation est parfaite, l'implantation du greffon peut commencer dès son arrivée. Une bonne synchronisation réduit donc le temps d'ischémie du greffon.

La transplantation

Le chirurgien transplanteur doit bien entendu être assisté par un des membres de l'équipe chirurgicale du centre. Il faut donc au minimum trois chirurgiens pour toute transplantation : un pour le prélèvement et deux pour la greffe! L'implantation d'un greffon cardiaque, d'un bloc cardio-pulmonaire ou d'un poumon prend entre 60 et 90 minutes ! Le temps total d'intervention pour le receveur sera compris entre 4 et 6 heures pour une greffe cardiaque sans problème (coordination parfaite et opération sans surprises !) et entre 6 et 8 heures pour une greffe cardio-pulmonaire ou bipulmonaire ! Le patient est ensuite confié à l'unité de soins intensifs où il séjournera entre 3 et 6 jours selon son évolution clinique.

Le chirurgien transplanteur doit bien entendu être assisté par un des membres de l'équipe chirurgicale du centre. Il faut donc au minimum trois chirurgiens pour toute transplantation : un pour le prélèvement et deux pour la greffe! L'implantation d'un greffon cardiaque, d'un bloc cardio-pulmonaire ou d'un poumon prend entre 60 et 90 minutes ! Le temps total d'intervention pour le receveur sera compris entre 4 et 6 heures pour une greffe cardiaque sans problème (coordination parfaite et opération sans surprises !) et entre 6 et 8 heures pour une greffe cardio-pulmonaire ou bipulmonaire ! Le patient est ensuite confié à l'unité de soins intensifs ou il séjournera entre 3 et 6 jours selon son évolution clinique.

Pour les professionnels, à lire en anglais ... moyennant inscription gratuite préalable à Medscape.com :

Medscape.com (www.medscape.com) is our Web site for physicians and allied health care professionals. However, it is open to non-professionals as well. Medscape.com provides peer-reviewed articles, reference tools, medical and clinical information and resources, medical news, medical conference coverage, treatment updates, and certified continuing education for healthcare professionals. It also has tools intended only for the use of a trained healthcare professional.


Dernières modifications : 1 mars 2014